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수진자	성 명							주 민 번 호
	전 화 번 호							휴 대 전 화
	주 소
환자상태 및 의뢰내용	상병명 :
	주증상 :
	소 견 :
의 뢰 요양기관	병 원 명							요양기관번호
	의뢰의사명							면 허 번 호
	전화번호							팩 스 번 호
	주 소
	발 급 일		년 월 일
□ 제 3자 정보제공 동의 목적 상기 진료의뢰서를 작성한 의사에 한하여 의뢰한 의료기관에서 진료의 연속성을 위해 원광대학교병원에서 환자의 진료정보를 조회 및 회신하기 위함 □ 제공하는 정보의 항목 ① 개인정보: 성명, 주민등록번호, 휴대폰번호(전화번호), 주소 ② 민감정보: 모든 진료정보 □ 정보를 제공하는 방법 우편,팩스,인터넷,SMS 등을 통해 제공합니다. □ 정보의 제공 기간 동의한 날짜부터 1년 동안 제공합니다.						□ 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용 환자의 정보를 제 3자에게 제공하는 것에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시에는 정보 제공의 서비스가 제한됩니다. 본인은 의뢰의사에게 원광대학교병원에서 진료 받은 정보가 우편이나 팩스, 인터넷, SMS 등의 방법을 통해 제공되는 것에 동의합니다. 작 성 일 : 년 월 일 성 명 : (서명) 관 계 : 생년월일 :
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